2图2表读懂KDIGO之HIV肾病争议共识

全球范围内HIV感染者约有3700万，每年新发感染者超过200万。HIV阳性患者无论是急性肾脏病风险还是慢性肾脏病（CKD）风险均增加，虽然随着抗逆转录病毒疗法（ART）的广泛使用，典型肾脏病——HIV相关肾病（HIVAN）在临床上已不太常见；但其他类型肾脏病的患病率却有所增加，如ART导致的肾损伤等。 

现有的HIV阳性患者肾脏病的预防和治疗临床指南主要是基于普通人群，并未纳入特有的HIV相关通路和CKD进展遗传因素。2017年3月，KDIGO召开了一个多学科国际临床和科学专家小组会议，旨在确定HIV阳性患者肾脏病的最佳预防和治疗方法。会议内容于近日在线发表在Kidney International期刊。

HIV感染患者肾脏病理分类

HIV阳性患者肾脏病理谱多样，包括肾内HIV基因表达相关的直接病变，合并症相关病变，药物影响，免疫调节异常和合并感染等，需行肾活检进行区分。具体分类见表1。

表1 HIV相关肾脏病的病理分类

NOS：无特别说明；NSAID：非甾体类抗炎药；*：可能与HIV具有因果相关性；#：与APOL1风险等位基因相关

HIV患者CKD的风险因素

无论是HIV相关性因素还是CKD传统风险因素均可影响CKD的发生和进展（图1）。随着HIV阳性患者寿命的延长，CKD传统风险因素——特别是高血压和糖尿病——逐渐成为全球的关注重点。

图1 HIV阳性患者CKD风险因素和病因；APOL1：载脂蛋白L1；ABCC：ATP结合盒转运蛋白

CKD的筛查和监测 

目前尚无有关HIV阳性患者CKD最佳筛查和监测方法的研究，推荐遵循现有的CKD指南。确诊为HIV、开始或调整ART治疗者建议进行CKD筛查（图2）。

图2 HIV阳性成年患者肾脏疾病的筛查和监测建议；*所有HIV阳性患者均应进行尿液分析，以检测是否有新发蛋白尿/血尿或蛋白尿/血尿恶化。条件允许者还应进行蛋白尿定量检测（尿白蛋白肌酐比或尿蛋白肌酐比）。**临床症状不稳定，严重免疫功能低下或病毒血症者建议增加监测频率。AKI：急性肾损伤；CKD-EPI，CKD流行病学合作；eGFR：估计肾小球滤过率；GFR：肾小球滤过率；TDF：替诺福韦酯（tenofovir disoproxil fumarate）

CKD 的管理

目前，有关HIV患者肾脏疾病治疗方法的评估主要是小型、单中心研究，且主要为HIVAN。尚无有力的研究评估血压控制，糖尿病治疗或血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂延缓HIV阳性患者CKD进展的有效性。根据一般人群的治疗方法，推荐CKD患者的治疗如下：

表2 HIV阳性患者CKD的管理推荐意见

医脉通编译自：Kidney disease in the setting of HIV infection: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney International Volume 93, Issue 3, March 2018, Pages 545-559